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認証キー※


お客様会員ID 2018030100000000000000000000000000000000000000000000000000000001
認証キー 12345678
お客様会員ID※ (半角英数字64字以内)
認証キー※ (半角英数字8字以内)
登録日 2018年03月01日 
受付番号※ (半角英数字23字以内、英数字は大文字のみ)
決済金額(税込)※ 円 (半角数字)
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カード番号※ (半角数字、ハイフン"-"無し)
有効期限※ 月/ 年 (例:カードに10/02と表示されている場合、有効期限は10月2002年)
カード名義人
(半角英字、30字以内、例:TAROU YAMATO)
支払回数※
1回
リボ
 分割 
2回  3回  5回  6回  10回 
12回  15回  18回  20回  24回 
注文日
お客様氏名 (半角40字/全角20字以内)
お客様電話番号 (半角13字以内、例:03-1234-XXXX、番号はハイフン“-”で区切ってください)
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